Información para problemas clinicoanatomicos: yeyuno e íleon

a)Isquemia Intestinal

La oclusión de los vasos rectos por émbolos produce isquemia de la parte del intestino afectada. Si la isquemia es grave, se produce necrosis del segmento involucrado y tiene lugar un íleo (obstrucción intestinal) de tipo paralítico.

El íleo se acompaña de dolor cólico agudo, junto con distensión abdominal, vómitos y con frecuencia fiebre y deshidratación.

Si la enfermedad se diagnostica en forma temprana (por ejemplo, mediante una arteriografía mesentérica superior), la obstrucción vascular puede ser resuelta con cirugía.

b)Divertículo ileal

El divertículo ileal (de Meckel) es una anomalía congénita que aparece 1-2 % de la población. Se trata generalmente de un resto de la parte proximal del conducto onfalomesentérico embrionario, parecido a una bolsa digitiforme.

Se localiza siempre en el borde antimesentérico (borde opuesto al mesenterio). Habitualmente se localiza, en niños, entre 30-60 cm de la unión ileocecal y a 50 cm en adultos. Puede estar libre (74%) o unido al ombligo (26%). Aunque su mucosa es casi toda de tipo ileal, puede incluir estas áreas de tejido gástrico productor de ácido, tejido pancreático o mucosa yeyunal o cólica.

El divertículo ileal puede sufrir inflamación y producir un dolor similar al de la apendicitis aguda. Si se presenta tejido gástrico puede ulcerarse.

Información para problemas clinicoanatomicos: Duodeno

Información para los

Problemas clinicoanatómicos del Duodeno

a) Úlceras duodenales

Las úlceras duodenales (pépticas) son erosiones inflamatorias de la mucosa duodenal. La mayoría (65%) ocurren en la pared posterior de la porción superior del duodeno, 3 cm en el interior del píloro.

En ocasiones, una úlcera perfora la pared duodenal y permite que el contenido duodenal se vierta a la cavidad peritoneal y produzca una peritonitis.

Debido a que la parte superior del duodeno está en íntima relación con el hígado, la vesícula biliar y el páncreas, cualquiera de estas estructuras puede quedar adherida al duodeno inflamado y en consecuencia, ulcerarse a medida que la lesión progresa hacia el tejido que lo rodea. Aunque con frecuencia se producen hemorragias en las úlceras gástricas o duodenales, la erosión de la arteria gastroduodenal (una relación posterior de la porción superior del duodeno) por una úlcera duodenal puede producir una hemorragia grave hacia la cavidad peritoneal y subsiguiente peritonitis.

b) Hernias paraduodenales

Alrededor de la unión duodenoyeyunal hay dos o tres pliegues y fosas (recesos) inconstantes. El pliegue y la fosa paraduodenal son de gran tamaño y se sitúan a la izquierda de la porción ascendente del duodeno. Si un asa intestinal entra en esa fosa, se puede estrangular.

Durante la reparación de una hernia paraduodenal, se debe ser muy cuidadoso para no lesionar las ramas de la arteria y la vena mesentérica inferior o las ramas ascendentes de la arteria cólica izquierda, que están en relación con la fosa u el pliegue paraduodenales.

c) Cambios del mesoduodeno durante el desarrollo

Durante el periodo fetal temprano, la totalidad del duodeno posee mesenterio; la mayor parte del mismo se fusiona con la pared abdominal posterior debido a la presión del colon transverso suprayacente. Debido a que la fijación de mesoduodeno a la pared es secundaria (tiene lugar por la formación de una fascia de coalescencia {de fusión}), el duodeno y el páncreas se pueden separar de las vísceras retroperitoneales subyacentes dutante las intervenciones quirúrgicas duodenales, sin poner en peligro la irrigación sanguínea del riñón o del uréter.

Histofisiología del intestino delgado

·Histofisiología del intestino delgado·

Además de sus funciones en la digestión y la absorción, el intestino delgado desempeña actividades inmunitarias y secretoras.

Actividad inmunitaria de la lámina propia: la Inmunoglobulina (Ig) A que elaboran las células plasmáticas a través de la lámina propia recircula a través del hígado y la vesícula biliar.

La mayor parte de la Ig A que se elabora en la lámina propia pasa al sistema circulatorio, se desplaza al hígado, donde los hepatocitos forman un complejo con el componente secretor, y se libera como un complejo a la bilis. En consecuencia, gran parte de la Ig A luminar penetra en el intestino a través del colédoco, junto con la bilis.

Actividad secretora del intestino delgado: las glándulas del intestino delgado secretan moco y un líquido acuoso en respuesta a la estimulación neutral y hormonal. La estimulación neutral, que se origina en el plexo submucoso, es el principal desencadenante, pero las hormonas secretina y colecistocinina también participan en la regulación de las actividades secretoras de las glándulas de Brunner en el duodeno y las criptas de Lieberkühn, que en conjunto producen casi 2 litros de líquido ligeramente alcalino todos los días.

Las células DNES del intestino delgado elaboran múltiples hormonas que afectan el movimiento del intestino delgado y ayudan a regular la secreción gástrica del HCI y la liberación de secreciones pancreáticas.

Histología: Diferencias regionales

· Diferencias regionales ·

El duodeno es el segmento más corto del intestino delgado recibe la bilis del hígado y los jugos digestivos del páncreas a través del colédoco y el conducto pancreático, respectivamente. Estos conductos se abren a la luz del duodeno en el ámpula duodenal (de Vater). El duodeno difiere del yeyuno e íleon en que sus vellosidades son más anchas, altas y numerosas por unidad de área. Tiene menos células caliciformes por unidad de área que los otros segmentos y contiene glándulas de Brunner en su submucosa.

Las vellosidades del yeyuno son más estrechas, cortas y escasas que las del duodeno. El número de células caliciformes por unidad de área es mayor en el yeyuno que en el duodeno.

Las vellosidades del íleon son las más escasas, cortas u estrechas de las tres regiones del intestino delgado. La lámina propia del íleon contiene racimos permanentes de nódulos linfoides que se conocen como placas de Peyer. Estas estructuras se localizan en la pared del íleon opuesta a la inserción del mesenterio. En la región de las placas de Peyer, las vellosidades tienen menor altura e incluso pueden faltar.

Histología: Intestino Delgado

·Histología del Intestino Delgado·

Como las tres regiones del intestino delgado son similares desde el punto de vista histológico, se describen primero las características comunes.

I. Modificación de la superficie luminar:

La superficie luminar del intestino delgado está adaptada para incrementar su área de superficie. Se observan tres tipos de modificaciones:

1. Pliegues circulares (Válvulas de Kerckring): Pliegues transversales de la submucosa y la mucosa que forman elevaciones semicirculares a helicoidales. A diferencia de las rugosidades del estómago, son estructuras permanentes en el duodeno, yeyuno y terminan en la mitad proximal del íleon. No solo incrementan la superficie del intestino delgado 2 a 3 veces, sino que también disminuyen la velocidad del movimiento del quimo a lo largo del tuvo digestivo.

2. Vellosidades: salientes de la lámina propia, semejantes a hojas de roble o digitiformes, recubiertas por epitelio. Incrementan el área de superficie del intestino delgado en un factor de 10.

3. Microvellosidades: modificaciones del plasmalema apical de las células epiteliales que recubren las vellosidades intestinales y aumentan el área en un factor de 20.

Las invaginaciones del epitelio en la lámina propia entre las vellosidades forman glándulas intestinales, criptas de Lieberkühn, que también incrementan el área de superficie del intestino delgado.

II. Mucosa intestinal

Se compone de tres capas regulares: epitelio cilíndrico simple, lámina propia y muscular de la mucosa.

a) Epitelio:

El epitelio cilíndrico simple que recubre las vellosidades y la superficie de los espacios intervellosos se compone de células de absorción de la superficie, caliciformes y DNES. Las células de absorción de la superficie son células cilíndricas altas que actúan en la digestión y absorción terminales de agua y nutrientes.

Las células caliciformes son glándulas unicelulares. El duodeno contiene la menor cantidad de éstas y su cifra se incrementa hacia el íleon. Estas células elaboran mucinógeno, cuya forma hidratada es la mucina, un componente de moco, una capa protectora que reviste la luz.

Las células DNES que se encuentran en el intestino delgado son de varios tipos que producen hormonas paracrinas y endocrinas. Alrededor del 1% de las células que recubren las vellosidades y la superficie intervellosa del intestino delgado se componen de células DNES.

b) Lámina propia:

El tejido conjuntivo laxo de la lámina propia forma el núcleo de la vellosidad, que de manera semejante a los árboles de un bosque sobresale de la superficie del intestino. El resto de la lámina propia, se extiende hasta la muscular de la mucosa, está comprimido en hojas delgadas de tejido conjuntivo vascularizado en abundancia por las glándulas intestinales tubulares, las criptas de Lieberkühn. También contiene abundantes células linfoides que ayudan a proteger el revestimiento intestinal de la invasión de microorganismos.

c) Muscular de la mucosa

Se compone de una capa circular interna y una longitudinal externa de células de músculo liso. Las fibras musculares de la capa circular interna penetran en la vellosidad y se extienden a través de su parte central a la punta del tejido conjuntivo, hasta la membrana basal. Durante la digestión estas fibras musculares se contraen de manera rítmica y acortan la vellosidad varias veces por minuto.

d) Submucosa

Esta constituida por tejido conjuntivo denso, irregular y fibroelástico, con un abastecimiento linfático y vascular abundante. La inervación intrínseca de la submucosa proviene del plexo submucoso (de Meissner) parasimpático. La submucosa del duodeno es poco común porque contiene glándulas conocidas como glándulas de Brunner; las cuales producen un líquido mucoso rico en bicarbonato y urogastrona, que es un factor de crecimiento epidérmico humano.

Inervación del yeyuno y el íleon

· Inervación ·

La AMS y sus ramas están rodeadas por un plexo nervioso perivascular a través del cual son conducidos los nervios a las paredes del intestino irrigadas por las arterias.

Las fibras simpáticas en los nervios del yeyuno y del íleon se originan en los segmentos espinales de T8-T10 y alcanzan el plexo nervioso mesentérico superior a través de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos abdominopélvicos.

Las fibras simpáticas presinápticas establecen sinapsis con cuerpos celulares de neuronas simpáticas postsinápticas en los ganglios (prevertebrales) celiaco y mesentérico superior.

Las fibras parasimpáticas de los nervios del yeyuno e íleon proceden del tronco vagal posterior. Las fibras parasimpáticas presinápticas conectan con neuronas parasimpáticas postsinápticas en los plexos mientérico y submucoso ubicados en la pared intestinal.

En general, la estimulación simpática reduce la motilidad y las secreciones intestinales y actúa como vasoconstrictora, disminuye o detiene la digestión y hace que el flujo sanguíneo (y la energía) esté disponible para una respuesta “huída o lucha”.

La estimulación parasimpática aumenta la motilidad del intestino y su secreción, restaurando la actividad digestiva tras las reacciones simpáticas.

El intestino delgado también dispone de fibras sensoriales (aferentes viscerales). El intestino es insensible a la mayoría de los estímulos dolorosos, incluidas la sección y quemadura, siendo sensible a la distensión que se percibe como cólico (dolor abdominal espasmódico).

Vasos linfáticos del yeyuno e íleon

·Vasos Linfáticos·

Los vasos linfáticos de las vellosidades intestinales (minúsculas proyecciones de la membrana mucosa) especializados en la absorción de grasas reciben la denominación de vasos quilíferos.

Drenan su líquido lechoso a los plexos linfáticos de las paredes del yeyuno e íleon. Los capilares quilíferos drenan a su vez a los vasos linfáticos ubicados entre las capas del mesenterio, la linfa pasa de forma sucesiva por dos o tres grupos de ganglios linfáticos:

·Ganglios Linfáticos yuxtaintestinales: localizados cercanos a la pared intestinal
·Ganglios linfáticos mesentéricos: escalonados entre las arcadas arteriales
·Ganglios centrales superiores: situados a lo largo de la parte proximal de la AMS.

Los vasos linfáticos eferentes procedentes de los ganglios linfáticos mesentéricos drenan a los ganglios linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos del íleon terminal siguen la rama ileal de la arteria ileocólica hasta los ganglios linfáticos ileocólicos.